ARTIGO

Osteogênese Imperfeita: Princípios para Abordagem Fisioterapêutica

INTRODUÇÃO

Osteogênese Imperfeita (OI) é um distúrbio esquelético hereditário do tecido conjuntivo, de ampla variabilidade clínica, caracterizado por fragilidade óssea, causado por defeito qualitativo e quantitativo na síntese do colágeno tipo I1, que pode ser transmitido por gene autossômico dominante ou recessivo².

Em 1788, Eckman descreveu pela primeira vez na literatura, em sua tese sobre Osteomalácia Congênita, o caso de indivíduos de uma mesma família que apresentavam extrema fragilidade óssea³. Posteriormente, em 1833, Lobstein descreveu vários descendentes de uma mesma família com uma grave forma congênita de fragilidade óssea, denominando-a de Osteopsatirose. Em 1849, Vrolik descreveu a forma letal. Este autor introduziu o termo Osteogênese Imperfeita, que apesar de não expressar exatamente erro metabólico, permanece mundialmente reconhecido³. É importante lembrar que, em 1831, Axman deu ênfase às manifestações não-esqueléticas da doença, em particular as escleróticas azuis e a frouxidão ligamentar³. Em 1906, Looser classificou a doença em congênita e tardia e afirmou que ambos os tipos eram expressão da mesma doença⁴. Falvo et al, em 1974, subdividiram o grupo tardio em tipo I e II, dependendo ou não da presença do arqueamento dos ossos longos, respectivamente⁴. Em 1979, Sillence, Senn e Danks classificaram a OI em quatro tipos de acordo com o modo de herança, a severidade da doença e os fatores clínicos⁵.

Foram consultadas as bases de dados Medline, Lilacs, Pubmed e Scielo nos últimos 10 anos. Foram utilizados os seguintes descritores: osteogênese imperfeita; fisioterapia; reabilitação. Estes descritores, na língua inglesa são assim mencionados: osteogenesis imperfecta, physical therapy, rehabilitation. Foram analisados os artigos que atendiam aos seguintes critérios: fossem realizados em humanos ou in vitro, fossem enquadrados dentro dos objetivos desta revisão e fossem em língua inglesa ou portuguesa.

INCIDÊNCIA

A OI ocorre em aproximadamente 1 para 20.000 nascidos, nas 3 formas graves reconhecíveis ao nascimento (tipo II, III e IV), sendo que a OI tipo I apresenta uma freqüência de aproximadamente 1 para 30.000 nascidos⁶. Byers e Steiner relataram uma prevalência de aproximadamente 1 para 5.000 a 1 para 10.000 indivíduos de todas as raças e origens étnicas7. Engelbert et al referem que OI está presente em aproximadamente 1 para 15.000 recém-nascidos vivos e em 1 para 25.000 da população, sugerem ainda não haver nenhuma diferença importante na incidência de OI no mundo⁸.  Sanders et al relatam uma incidência de 1,6 a 3,5 casos em cada 100.000 nascidos vivos⁹.
 
ETIOLOGIA

O colágeno tipo I é composto por três cadeias de polipeptídeos, duas cadeias alfa 1 e uma cadeia alfa 2, entrelaçadas em tríplice hélice rígida^{6, 10}.  A função e estrutura normal desta molécula dependem da presença de uma seqüência repetitiva simples, de aproximadamente 1000 aminoácidos, em que a glicina (Gli) repete-se a cada dois aminoácidos^{6, 11}. Os genes COL1A1 e COL1A2 codificam as cadeias protéicas pró-alfa 1 e pró-alfa 2 do pro-colágeno tipo I, respectivamente, estes genes estão presentes nos cromossomos 17 e 712. A forma mais leve da OI, o tipo I, resulta de produção insuficiente do colágeno tipo I, devido a uma redução do RNA mensageiro alfa 110.  Nas formas mais severas (tipo II, III e IV) a mutação ocorre na hélice das cadeias alfa 1 e alfa 2. As moléculas que contêm as cadeias alfa mutantes não formam uma molécula em tríplice hélice normal, interferindo na interação com as moléculas adjacentes normais, prejudicando toda a estrutura¹⁰. A falha genética causa a troca de um aminoácido glicina por outro na cadeia do polipeptídeo, modificando toda a organização do esqueleto protéico³. Entretanto, alguns estudos, Glorieux et al, Glorieux et al e Ward et al, relatam formas de OI que não resultam de mutações nos genes codificadores do colágeno tipo I^{13, 14, 15}.

Byers e Steiner apresentam a OI tipo I como herança autossômica dominante ou mutações novas; o tipo II como herança autossômica dominante (mutação nova) ou recessiva (casos raros); o tipo III como herança autossômica dominante (mutação nova) ou recessiva (incomum); e o tipo IV como herança autossômica dominante ou novas mutações, que são relativamente comuns, sendo esta uma classificação muito usada por geneticistas7.

CLASSIFICAÇÃO

A severidade da doença é proporcional à qualidade da mutação e a extensão do colágeno tipo I anormal¹⁰. Baseado nos fatores clínicos e na severidade da doença, a OI é geralmente dividida em quatro tipos de acordo com a classificação de Sillence, no tipo I o paciente apresenta osteoporose, com fragilidade esquelética leve a moderada, escleras cinza-azuis, frouxidão ligamentar e perda da audição. No tipo II os bebês são severamente afetados e morrem no período neonatal ou durante os meses seguintes. Na OI tipo III, o paciente apresenta osteoporose severa, deformidades progressivas, múltiplas fraturas, baixa estatura e dentinogênese imperfeita. Por fim, o tipo IV que é semelhante ao tipo I, porém é mais severo e as escleras são brancas¹⁶. Os tipos I e IV são subdivididos em A e B dependendo da ausência ou presença de dentinogênese imperfeita¹⁶. Alguns estudos também utilizam esta subdivisão para o tipo III^{17, 18}.  

O tipo II é subdividido em três subgrupos (A, B e C) de acordo com a aparência radiológica. O tipo II A é a forma mais freqüente, onde os bebês são natimortos ou morrem ao nascer. Neste tipo de OI as costelas e ossos longos são amplos e grosseiramente anormais, a formação óssea do crânio é defeituosa, o tórax é pequeno, o abdomem é protuberante e a radiografia mostra uma osteopenia generalizada^19,20. O tipo II B é menos afetado que o tipo II A, e os bebês sobrevivem por meses, mas os fatores clínicos e radiográficos são similares aos da OI tipo II A. Já o subgrupo II C é menos comum, apresenta osteopenia severa, os ossos longos são finos, pobremente modelados e contêm numerosas fraturas, os bebês são muito pequenos, natimortos ou indo a óbito logo após o nascimento¹⁹. Estudos recentes têm relatado a existência dos tipos V, VI e VII de OI, respectivamente, que emergiram do tipo IV, por esse ser um grupo muito heterogêneo^13,14,15.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Várias são as manifestações clínicas da OI, dentro delas podemos encontrar a osteopenia, deformidades dos membros, deformidades da coluna vertebral, baixa estatura, etc.

A osteopenia deve-se ao adelgaçamento dos canais de Havers, rarefação das trabéculas ósseas e canal central amplo²⁴. Deformidades esqueléticas progressivas dos membros aparecem como resultado da fragilidade óssea e das fraturas que consolidam com deformidade2, ocorrendo principalmente nos tipos III e IV de OI, porém as fraturas parecem consolidar em tempo normal⁶. Deformidades da coluna vertebral, se desenvolvem pela combinação de osteoporose, fraturas por compressão das vértebras entre os espaços dos discos cartilaginosos e hiperfrouxidão ligamentar². Ishikawa et al encontraram quatro tipos de deformidades nos corpos vertebrais: vértebras bicôncavas, achatadas, em cunha e um tipo indeterminado. Observaram que a presença de seis ou mais vértebras bicôncavas antes da puberdade é indicativo de possível desenvolvimento de escoliose severa (maior que 50 graus)²⁵.

Baixa estatura também acontece com frequência, sendo que na OI tipo I ocorre em menor grau, principalmente por diminuição do comprimento do tronco; na OI tipo III, há maior grau de baixa estatura, devido à diminuição do comprimento do tronco e dos membros inferiores; e na OI tipo IV, a estatura é menor que o normal principalmente por diminuição do comprimento do tronco, embora o comprimento dos membros inferiores seja mais afetado neste tipo de OI que no tipo I²⁶.

Manifestações clínicas adicionais são escleras azuis, hipermobilidade articular, perda da audição e dentinogênese imperfeita¹. Os dentes podem apresentar uma coloração âmbar, castanho-amarelada ou cinza-azulada translúcida e deve-se ao fato de que a dentina normal é rica em colágeno⁶.  A coloração azul das escleras deve-se ao adelgaçamento das camadas de colágeno das escleras permitindo observar as camadas coróides⁶. Quanto à hipermobilidade articular sua presença é correlacionada à frouxidão ligamentar². Engelbert et al estudaram 54 crianças com OI de variados tipos e observaram hipermobilidade articular apenas nas crianças com OI tipo I²⁷.

A perda da audição geralmente começa na segunda década de vida e ocorre em 50% dos indivíduos com mais de 30 anos⁶. Observa-se ainda a incidência de doenças cardiovasculares, insuficiência valvular aórtica e mitral¹⁰ e fragilidade dos grandes vasos^6. Segundo Veter et al a maior incidência de anormalidades cardíacas ocorre em pacientes com OI tipo III¹.

Incidência de manifestações neurológicas variadas (macrocrania, hidrocefalia comunicante benigna, impressão basilar, proeminência de sulcos e ventriculomegalia, convulsões, fratura no crânio, além de siringomielia cervical e torácica) foram encontradas por Charnas e Marini²⁸. São relatadas também doenças respiratórias causadas por deformidades de tórax²⁹. Widmann et al referem que escoliose está intimamente relacionada com a diminuição da capacidade vital (CV) e com doença pulmonar restritiva em pacientes com OI²⁹. Estes autores relatam que a redução da CV abaixo de 50% ocorre em curva de magnitude relativamente moderada, indicando a existência de anormalidade pulmonar intrínseca. Referem, entretanto, que cifose e deformidades da parede do tórax não predizem diminuição da função pulmonar²⁹.  Há referência à presença de cálculos renais e calcificação de papilas renais, detectados por ultra-sonografia¹.

DESENVOLVIMENTO MOTOR NA CRIANÇA COM OI

Dependendo da severidade da doença, o desenvolvimento motor (DM) da criança com OI pode sofrer atrasos. Engelbert et al estudaram o DM de 76 crianças com OI e observaram: o atraso do DM na OI tipo III é maior que no tipo IV e este por sua vez é maior que no tipo I; na OI tipo I o atraso do DM está relacionado ao ortostatismo e a marcha. Não foi observada discrepância entre a realização dos marcos motores estáticos e dinâmicos³⁰.  Na OI tipo IV o atraso está relacionado ao rastejar, deslocamentos na postura sentada (bottom-shuffling), ao ortostatismo e a marcha³⁰. No tipo III de OI, o retardo do DM é global, a seqüência da realização dos marcos está alterada, sendo a realização dos marcos estáticos (por exemplo: sentar sem suporte  e  ficar  em  pé  com  apoio)  em  estágio  mais  precoce  que  dos  marcos  dinâmicos  (por  exemplo: levantar a cabeça  em decúbito ventral e rolar)³⁰. 

O atraso do DM pode ser resultado do envolvimento do Sistema Músculo Esquelético, sendo a falta de estimulação um importante fator contribuinte, reforçado pela resistência ou medo em encorajar a criança a promover atividades motoras. Além disso, as crianças com OI tipo III são conscientes de sua vulnerabilidade a fraturas e tendem a evitar movimentos que podem resultar em instabilidade ou quedas³⁰.

Vetter et al em estudo longitudinal, estudaram 127 crianças com OI, sendo 40 tipo I, 39 tipo III e 48 tipo IV e observaram atraso no DM nos pacientes do tipo I¹.  Contudo aos 4 anos de idade, 70% deles andavam independentemente. Nesta mesma idade, um terço dos pacientes tipo IV eram hábeis a andar com muletas e 50% dos pacientes tipo III conseguiam sentar sem assistência. Na idade de 10 anos, quase 80% dos pacientes do tipo III eram capazes de sentar sem apoio e 20% de andar pequenas distâncias com muletas¹.

Engelbert  et  al em  um  estudo  retrospectivo,  analisaram  o  efeito  da colocação de hastes intramedulares no DM de 10 crianças com OI tipo III e encontraram  como  resultado  uma melhora do desenvolvimento motor antes dos 3 anos e meio de idade³¹. Naquele estudo, questionou-se se a melhora no DM foi devido à cirurgia precoce ou a um vício na amostra, que era em pequeno número de pacientes, havendo o agravante da ausência de um grupo controle³¹. 

Alguns estudos têm relacionado o prognóstico de marcha com os marcos motores do DM, a colocação de hastes intramedulares e a severidade da doença^{17, 32}, 33. Daly et al referem que o sentar independente na idade de 10 meses é um forte indicador de futura habilidade para caminhar, principal meio de mobilidade. Para o mesmo autor, a colocação de hastes não influencia o DM, embora este dado precise ser melhor estudado¹⁷. Wilkinson, Scott e Bell observaram em seus pacientes que o sentar na idade de 10 meses é um forte indicador da futura habilidade para caminhar e, contrariamente ao estudo anterior, que a colocação de hastes melhora a capacidade de caminhar de pacientes com OI, além de incentivar um DM mais adequado e ter efeito profundo no desenvolvimento social e na integração com a sociedade³². Engelbert et al referem que o principal indicador da futura habilidade de caminhar é o tipo da OI, sendo importante à observação da realização dos marcos do DM (em particular o sentar independente antes dos 12 meses de idade) nos casos de tipo de OI indeterminado³³. Para estes autores, a colocação de hastes é um indicador de pior prognóstico para a marcha, já que este é um recurso primariamente indicado para a doença mais severa³³.

DIAGNÓSTICO

Geralmente o diagnóstico da OI é estabelecido com base nos critérios clínicos6. De acordo com Root, nas radiografias pode-se observar osteoporose ou osteopenia dependendo da severidade da doença. Contudo, nas formas mais leves o diagnóstico baseado nos critérios radiográficos pode ser difícil³⁴.

O defeito molecular no pró-colágeno tipo I pode ser demonstrado através da incubação de fibroblastos da pele com aminoácidos radioativos e depois analisando-se as cadeias pró-α por eletroforese em gel de poliacrilamida⁶. O conteúdo mineral ósseo e a densidade mineral óssea de pacientes com OI estão diminuídos em relação aos da população normal³⁵. Uma diminuição na densidade óssea pode ser verificada nas radiografias por absorciometria de raio X ou fótons^{6, 36}. Zionts et al estudaram a densidade mineral óssea de nove crianças com OI, sendo sete tipo I A e duas tipo I B, e encontraram a densidade mineral óssea destas crianças medindo 76,7% do normal na  espinha lombar e 71,2% do normal no colo do fêmur³⁷. 

O diagnóstico pré-natal pode ser realizado por estudo bioquímico de células cultivadas de fibroblastos da derme ou do vilo corial³⁸. A ultra-sonografia é o mais importante instrumento de diagnóstico pré-natal na prática obstétrica atual, sendo útil também para o monitoramento do desenvolvimento da OI depois de estabelecido o diagnóstico³⁹. A diferenciação pré-natal de OI de outras displasias esqueléticas é difícil³⁹. De acordo com Teng et al, a ressonância magnética pode evidenciar fraturas múltiplas nos ossos longos e na caixa torácica, fornecendo também uma visão de órgãos internos, sendo de grande valor na complementação da ultra-sonografia convencional³⁹. 

Diagnóstico diferencial deve ser feito de Acondrogênese, Hipofosfatasia e Nanismo Camptomélico segundo Sanders et al⁹. Ishida et al recomendam pesquisar ainda Raquitismo Hipofosfatêmico Familiar, Osteoporose Idiopática Juvenil e Síndrome da Osteoporose-pseudoglioma³. Gahagan e Rimsza ressaltam a importância de se incluir a patologia no diagnóstico diferencial da criança espancada⁴⁰.

TRATAMENTO

Os objetivos do tratamento, de um modo geral são: maximizar função, minimizar deformidades e incapacidades, prevenir fraturas, promover máxima independência possível nas atividades de vida diária (AVDs), manter o conforto e ampliar a integração social⁴¹.   

Assim, a abordagem da fisioterapia visa otimizar o tratamento medicamentoso, bem como o tratamento cirúrgico, através de programas de reabilitação3,16,42,43.

TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO

Programas de reabilitação, incluindo fisioterapia, podem melhorar a qualidade de vida de pacientes com OI. A fragilidade destas crianças e o pouco conhecimento acerca dos possíveis resultados, porém, costumam ser os maiores empecilhos para a administração destes programas. Os objetivos específicos da fisioterapia são: aumentar a estabilidade ósteo-articular, melhorar a mobilidade, prevenir contraturas e melhorar aptidão aeróbica⁷. Engelbert et al relatam que as estratégias de tratamento em OI devem focalizar, primariamente, a melhora das habilidades funcionais, por exemplo: o sentar, o ortostatismo e a deambulação⁴⁹.

Além disso, um ciclo de fratura, imobilização, fratura repetida e imobilização adicional pode resultar em fraqueza muscular, que pode impedir o progresso do DM.  Assim, um programa para restaurar a força e a amplitude de movimento nas articulações imobilizadas é necessário⁵⁰.

Estudos sobre a implementação de abordagens de reabilitação foram realizados e bons resultados foram obtidos^{45, 51, 52}. Binder et al relatam a importância da supervisão do fisioterapeuta desde o nascimento da criança com OI, para orientar os pais quanto ao manuseio, posicionamento e cuidados nas AVDs da criança, como por exemplo nas trocas de fraldas, que deve ser feita evitando-se suspender a criança pelas pernas; ou no banho, que deve ser feito em bacias plásticas ou em bacias acolchoadas com toalhas. O fisioterapeuta teria igualmente um importante papel no incentivo à amamentação, desde que o bebê tenha condições de sugar.

Através de posturas, como deitado em decúbito ventral (que permite o alongamento dos músculos flexores do quadril, fortalecimento da musculatura das costas e extensores do pescoço e o uso dos membros superiores) e da utilização de apoios, órteses que  permitem à criança a bipedestação, além de um programa de exercícios, incluindo exercícios na água, a fisioterapia fortalece a musculatura, auxilia na prevenção de  deformidades e fraturas, melhora o estado ósseo, beneficia o aparelho respiratório e promove  melhor desenvolvimento apropriado para a idade e socialização⁵¹.

Binder et al aplicaram um protocolo de tratamento em 25 crianças com OI severa, estas foram divididas em 3 grupos de acordo com suas características físicas e capacidades funcionais. O tratamento seguiu uma seqüência de progressão e foi aplicado a cada grupo de acordo com suas capacidades. Basicamente, consistiu em orientações de posicionamentos, para evitar contraturas, deformidades e mau-alinhamento dos membros, exercícios para fortalecer a musculatura e ganhar amplitude de movimento, exercícios em posturas mais altas e trocas posturais, como também exercícios para melhorar a endurance, e exercícios de coordenação. Os autores observaram que a maior parte das crianças com potencial para marcha independente tem pobre alinhamento articular e equilíbrio, modelo de passo abaixo do ideal e baixa endurance. De acordo com os autores, estas condições podem ser melhoradas pela insistência de fisioterapia e terapia ocupacional, as quais devem ser iniciadas tão precoces quanto possíveis⁴⁵.

De acordo com Binder et al o fisioterapeuta deve evitar movimentos dos membros em diagonal ou em rotação, pois podem levar a fraturas. Sendo a criança candidata à bipedestação ou marcha independente, deve-se prevenir contraturas de flexores do quadril e fortalecer abdominais, extensores do quadril, abdutores e quadríceps, sendo que isto pode ser realizado de forma convencional, com pequenos pesos adicionados proximamente ao quadril ou joelho, para evitar um longo braço de alavanca que possa proporcionar fraturas. Além de indicarem o uso de órteses para estas crianças, sendo o controle de cabeça e tronco pré-requisito para o ortostatismo com apoio, estes autores também observaram limitação da amplitude de flexão e extensão do ombro, principalmente em pacientes que não andam. Assim, enfatizaram atividades funcionais que solicitam os movimentos limitados, pois estas limitações trazem maiores prejuízos a estas crianças⁵².

Geber et al desenvolveram um programa visando maximizar atividades funcionais e minimizar riscos de fraturas, que emprega fisioterapia, órteses e procedimentos ortopédicos, quando necessários. O programa consistiu em intervenções precoces, fortalecimento muscular, condicionamento aeróbico e favorecimento da deambulação. Com o uso das órteses os autores observaram que as crianças foram rapidamente hábeis ao ortostatismo e a marcha, sendo visivelmente diferente a marcha com ou sem a órtese. Seu uso lentifica o ritmo da marcha, mas fornece um balanço mais normal, com menos rotação femoral e menor rotação externa do quadril, tornando a marcha mais simétrica. Assim, os autores sugerem que a órtese fornece sensação de segurança e talvez reduza a energia necessária à deambulação por regularizar cada passo. Sendo a fraqueza muscular um problema clínico significante e o uso exclusivo de órtese poder resultar em atrofia e fraqueza musculares, os autores sugerem, que o programa de fortalecimento deve ser continuo, para assegurar a manutenção das atividades em pé e deambulação⁴⁶.

A hidroterapia é um excelente meio para favorecer os movimentos ativos e para iniciar a sustentação do peso corporal de lactentes e crianças que sofrem de OI, sendo importantes para diminuir a osteoporose concomitante. A hidroterapia também favorece a respiração profunda e controlada, trazendo benefícios ao aparelho respiratório destas crianças, sujeitas a infecções respiratórias freqüentes²³.

A Osteogenesis Imperfecta Foundation relata que a dor dos pacientes com OI pode estar associada a múltiplas fraturas, colapsos vertebrais, osteoartrites, contraturas, deformidades ou mau-alinhamento dos membros e dores abdominais⁵³.

O portador de OI ao ser incluído em um programa de reabilitação, deve ser acompanhado por uma equipe multidisciplinar, sendo esta indispensável, principalmente para avaliação e tratamento do quadro álgico, onde além de anti-álgicos e antiinflamatórios não esteróides, métodos psicológicos como treino de relaxamento, biofeedback, hipnose e terapia individual ou familiar, podem ser usados. Entre os métodos fisioterapêuticos relatados estão: termoterapia; TENS - Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (neuroestimulação elétrica transcutânea); massoterapia e exercícios⁵³.

Dentro deste aspecto multidisciplinar, é importante combater a osteoporose por desuso e estimular as crianças com OI a praticar natação e exercícios de baixo impacto³. Root relata que a melhora da massa muscular diminui a incidência de fraturas, e os exercícios elevam o nível de endorfinas, dando ao paciente com OI uma sensação de bem-estar, confiança em si e uma visão mais positiva da vida³⁴.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Apesar da presença de lacunas quanto à etiologia e classificação da doença, fica clara a necessidade de intervenção fisioterapêutica, devido ao fato de as manifestações esqueléticas da doença causar grande prejuízo ao sistema músculo esquelético. Demonstrou-se que, apesar de escassos, estudos mostram que fisioterapia não só melhora as condições do sistema músculo esquelético, mas também promove melhora  da saúde global, sensação de bem estar, maior socialização e desenvolvimento motor  mais  apropriado  para  a  idade,  como  também  aumenta  a  autoconfiança  da  criança  portadora  da  OI.  Desta forma, a fisioterapia  mostra-se  como  um  recurso  terapêutico  significativo no tratamento de pacientes com OI.

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Disponível em: Acesso  em   23 jan. 2010.