ARTIGO

Influências das Variáveis Neonatais Sobre o Desempenho Motor de Recém Nascidos Pré-Termo Submetidos à Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

Introdução

Nas últimas décadas, o avanço da terapia intensiva neonatal com o advento do surfactante exógeno e do progresso da ventilação mecânica, tem propiciado o aumento da sobrevivência de recém-nascidos pré-termos. Entretanto, paralelamente a este aumento houve um crescimento da ocorrência de complicações clínicas que, muitas vezes, podem influenciar o desenvolvimento neuropsicomotor desta população ^{1, 2, 3, 4, 5}. 

Segundo a Organização Mundial de Saúde - OMS6, recém-nascidos com idade gestacional (IG) inferior a 37 semanas são considerados pré-termo ou prematuros (RNPT)⁷. Dentre estes os que apresentam IG inferior a 32 semanas e peso ao nascer (PN) inferior a 1500g constituem o grupo de maior rico para apresentar atraso motor, tal condição está associada a sua imaturidade anatômica e fisiológica, além da grande incidência de más formações⁸ que se reflete na maior vulnerabilidade a apresentar morbidades, como: persistência do canal arterial (PCA), complicações respiratórias e metabólicas, processos infecciosos, asfixia perinatal e hemorragia periventricular. ^{9, 10, 11, 12,13, 14}.

Apesar dos avanços tecnológicos, as unidades de cuidados intensivos, ainda não é um ambiente confortável para o bebê. A longa permanência hospitalar, muitas vezes, obriga o recém nascido a interagir com uma sobrecarga de eventos que podem resultar em estresse, repercutindo negativamente no seu desenvolvimento¹⁵.
 
Avaliar e interpretar o desenvolvimento motor do RNPT é complexo, pois cada recém nascido é diferente e suas aquisições motoras sofrem influência de inúmeros fatores ambientais e genéticos que podem alterar ou modificar o seu desenvolvimento motor. Dessa forma, as avaliações baseadas apenas na impressão clínica tornam-se ineficientes, sendo necessário o uso de escalas confiáveis com comprovada sensibilidade e especificidade^{16, 17}.

Considerando a importância da utilização de um instrumento de avaliação apropriado para crianças consideradas de risco, merece destaque o Test of Infant Motor Performance (TIMP) que mensura o controle postural e de movimentos seletivos18 identificando atraso ou déficit motor, onde auxilia o planejamento de metas de intervenção nessas crianças. A utilização desse instrumento está indicada para lactentes nascidos pré-termo, da 34ª semana de idade pós-concepcional até o 4o mês de idade corrigida e lactentes a termo até o quarto mês ¹⁹.

Assim, a investigação dos desvios do desenvolvimento depende da identificação precoce dos fatores de riscos, que consistirá na base para a elaboração de propostas fisioterapêutica na UTIN , visto que nos primeiros anos de vida existe uma maoir plasticidade cerebral, o que possibilita a otimização de ganhos e minimiza os prejuízos neste desenvolvimento. O objetivo deste estudo foi avaliar as variáveis neonatais que influenciam no desempenho motor atípico, segundo o Test of Infant Motor Performance, em recém-nascidos pré-termos submetidos à UTIN.

Materiais e Métodos

O estudo foi de caráter transversal, observacional, constituído por uma amostra de conveniência de recém nascidos pré-termo avaliados entre 38 a 39 semanas e 6 dias de idade pós-concepcional, nascidos no Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira – IMIP. 

A presente pesquisa é um subprojeto da Dissertação do Mestrado do Programa de Pós-Graduação IMIP, intitulada “Perfil do desempenho motor de recém nascidos pré-termo nascidos no IMIP, de acordo com o Test of infant motor performance”, e possui aprovação do Comitê de Ética de Pesquisa em seres humanos do IMIP, protocolo nº 1330.

Foram incluídos neste estudo lactentes pré-termo nascidos na maternidade do IMIP, internados ou não no hospital no dia da avaliação motora, porém que estiveram internados na Unidade de terapia intensiva neonatal – UTIN.  Excluídos os recém nascidos com diagnóstico de síndromes genéticas, doenças progressivas, malformações do Sistema Nervoso Central - SNC, lesões do sistema nervoso periférico, patologias ortopédicas que necessitassem de cirurgia e/ou imobilização, além dos que tivessem sido submetidos a qualquer estimulação ou tratamento que pudesse comprometer a avaliação do TIMP ou influenciar nas respostas motoras dos bebês.

A coleta de dados ocorreu no período de dezembro de 2008 a abril de 2009 e foi realizada por pesquisadores treinados que foram divididos em dois grupos: um responsável pelo recrutamento e coleta dos dados dos lactentes e outro responsável pela avaliação motora. 

O recrutamento dos participantes foi feito por meio de visitas diárias à Unidade Neonatal do IMIP. Pais ou responsáveis legais das crianças que preenchiam os critérios de elegibilidade recebiam informações sobre os objetivos da pesquisa e eram convidados a participar. Após a leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, procedia-se o agendamento da avaliação motora em uma data na qual o lactente atingisse a idade pós-concepcional entre 38 a 39 semanas e 6 dias. Além disso, dados do bebê (IG, PN, sexo, escore de Apgar, complicações clínicas, tempo de internação hospitalar, tempo de permanência na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) e período de utilização da ventilação mecânica) eram obtidos a partir do prontuário e complementados por meio de entrevista com o responsável e registrado em formulário padronizado.

O segundo grupo de pesquisadores, responsável pela avaliação motora, era composto por 2 fisioterapeutas capacitadas mediante material padronizado do TIMP. Esta avaliação realizou-se de forma cega, ou seja, sem o conhecimento das informações contidas no formulário. Este grupo aplicava a ficha de avaliação do TIMP, seguindo as recomendações e materiais padronizados do manual de instruções (Versão 4.0- 2005 – LLC - Chicago – USA)19, classificando o desempenho motor do lactente em típico e atípico. Além de identificar a localização do lactente no momento da avaliação motora, podendo este estar hospitalizado (UTIN ou Unidade Mãe-Canguru) ou de alta hospitalar, sendo acompanhado no ambulatório de egresso do IMIP.

Na avaliação motora as crianças eram examinadas em uma superfície macia com o mínimo de roupas, porém com cuidados para evitar hipotermia. O teste foi iniciado 90 minutos após a amamentação com o lactente no estado, descritos por Brazelton²⁰, 3, 4 ou 5 (leve sonolência, alerta com pouca atividade e alerta com atividade, respectivamente). Se a criança apresentava sono, fome, fadiga ou choro por mais que 12 segundos, o teste era interrompido e uma segunda sessão, no prazo de 24 horas, avaliava os demais itens. Todos os participantes tiveram suas avaliações filmadas para que a confirmação dos resultados pudesse ser posteriormente realizada.

O TIMP foi desenvolvido especificamente para mensurar o controle postural e seletivo dos movimentos das crianças, numa variedade de posições no espaço necessárias para o desenvolvimento. Este teste é dividido em duas sub-escalas, observacional e de resposta, onde através do somatório dos resultados destas sub-escalas obtêm a pontuação final ou escore bruto final pode variar de 0 a 142 pontos. A partir desse escore bruto final (Raw Score) ou Rscore obteve-se Zscore ou escore de desvio padrão, ao compará-lo à tabela de padrões de desempenho motor do TIMP¹⁹.

No presente estudo, em cada avaliação a ser realizada, foi calculado o Rscore e Z-score específicos de cada RN. Sendo considerado como ponto de corte do Z-score < - 0,5 DP para o diagnóstico de desempenho motor atípico, equivalendo-se a um Rscore entre 46 e 53.

Realizou-se a análise descritiva dos dados, tendo-se calculado as médias e desvios-padrão das variáveis contínuas e a distribuição de freqüência e percentuais das variáveis categóricas. Para verificar se houve diferença estatística entre as variáveis quantitativas utilizou-se o Teste t Student e para verificar a existência da associação do desempenho motor com características dos lactentes, foi utilizado o Teste qui-quadrado ou o Teste Exato de Fisher para as variáveis categóricas. Todos os testes foram aplicados com 95% de confiança considerado como significância p<0,05. A análise dos dados foi efetuada pelo software SPSS 13.0 E O Excel 2003.

Resultados

Dos 130 recém-nascidos avaliados, 73 (56,2%) eram do sexo masculino, a média da idade gestacional foi de 32,48 semanas, a média do peso ao nascer foi de 1538g. e o período médio de permanência na UTIN foi de 20,81 dias .

A Figura 1 mostra o desempenho motor segundo o Rscore de todos os lactentes avaliados, destes 36 foram diagnosticados com desempenho motor atípico, de acordo com o Rscore variando entre 46- 53 ( Zscore < -0,5DP). (Tabela 1).

Em relação à comparação dos grupos com desempenho motor típico e atípico, a Tabela 1 mostra as variáveis dos RNPT estudados.  Revelando que apenas o Apgar 5º minuto não se mostrou estatisticamente significante para o risco de alteração no desenvolvimento motor.

Tabela1: Comparação das variáveis quantitativas dos RNPT com o desempenho motor típico e atípico. IMIP, 2009.

A análise da associação entre o desempenho motor e as características do RNPT,revelou que o peso ao nascer, o local da avaliação, o tempo de permanência na UTIN>20 dias e período de utilização da VM >10 dias estiveram estatisticamente associados ao desfecho.

Tabela 2: Associação entre o desempenho motor e características dos RNPT. IMIP, 2009.

              .

Quanto à relação do desempenho motor e as complicações clínicas registradas no período pós natal, as que se apresentaram significativamente associadas ao desempenho motor atípico foram síndrome do desconforto respiratório (SDR) e a anemia (Tabela 3). 

Tabela 3: Associação entre o desempenho motor e complicações clínicas dos lactentes. IMIP, 2009.

Discussão

O presente estudo avaliou as características neonatais que influenciaram o desempenho motor dos 130 RNPTs submetidos à terapia intensiva neonatal. Avaliar e interpretar o desenvolvimento motor de um RNPT é complexo, como também é fundamental para a detecção precoce de um possível atraso motor e de uma intervenção motora mais eficaz^{21,22, 23, 24}. 
  
Vários estudos clínicos demonstram que, lactentes que nascem com menos de 37 semanas de gestação e com peso abaixo de 2.000g estão em maior risco para alterações no desenvolvimento neuropsicomotor, em virtude da imaturidade do SNC e da presença de complicações clínicas^24,25,26. Em nosso estudo, 36 RNPT avaliados pelo TIMP foram diagnosticados com desenvolvimento motor atípicos, de acordo com as respostas motoras, o grau da prematuridade e com as complicações clínicas apresentados, corroborando os estudos apresentados na literatura^{16, 21, 24,26}.
    
Na amostra estudada, os RNPT que foram submetidos a um período prolongado de internação na UTIN apresentaram maior percentual de desempenho motor atípico. Considerando a prematuridade como fator de risco biológico para o atraso do desenvolvimento motor, é importante desatacar que a realização de procedimentos clínicos na UTIN e cuidados como oxigenoterapia, entubação orotraqueal, reposição de surfactante, uso de sonda orogástrica para alimentação²⁷, 28 dentre outros, aliada aos contínuos estímulos ambientais, como manuseios constantes, manipulações dolorosas, excessiva luminosidade e ruídos, ocasionam dano neurológico nos RNPT, aumentando as chances de alterações neurológicas secundárias às agressões do meio externo^{28, 29}. Esta análise demonstra que a imaturidade dos sistemas orgânicos, a ausência de estímulos adequados e o ambiente desfavorável, contribuem para aumentar os prejuízos para o desenvolvimento da criança, como no desfecho observado.

Além da vulnerabilidade orgânica dos lactentes do presente estudo, a utilização da ventilação mecânica a longo prazo e elevado período de internação na UTIN, tendem a promover infecções secundárias, efeitos deletérios do oxigênio e barotrauma como também, limitar a posição dentro da incubadora, causando atraso motor³⁰. Esse atraso no desenvolvimento é agravado pela falta da experiência de movimentos, muitas vezes determinado pela necessidade de sedação, ou devido à hipotonia extrema causada pela sua condição clínica, que está diretamente relacionada à menor idade gestacional e baixo peso que o recém-nascido apresenta, concordando com os achados do presente estudo ²⁸.

No que se refere aos resultados observados nas diversas complicações neonatais, destaca-se neste estudo que 26,9% dos RNPT classificados como desempenho motor atípico apresentaram síndrome do desconforto respiratório(SDR) e 54,5% a anemia após o nascimento. Esse achado está relacionado com o estudo de Rodriguez ³¹, mostrando que a SDR está relacionada às necessidades calóricas diárias elevadas em função do catabolismo intenso, provocando redução de cicatrização da lesão pulmonar e fraqueza muscular, que se não tratadas a tempo, traz sequelas graves como atraso no desenvolvimento global da infância.

Por outro lado, há evidências de que crianças com anemia ferropriva estão mais sujeitas a apresentarem alterações do desenvolvimento neuropsicomotor a curto e longo prazo ³². E vários dados relatam que crianças são mais susceptíveis a deficiência de ferro por apresentarem alterações das estruturas e/ou função do sistema nervoso central, enquanto outros sugerem esse comprometimento como conseqüência de alterações comportamentais na infância ^{28, 31,32}.

Quanto ao local da avaliação motora, os lactentes internados sofrem influência do ambiente hospitalar quando comparados com os que realizaram o teste após a alta. Este resultado está de acordo com a literatura 33, 34,35, a qual ressalta que o potencial de estresse das práticas diárias no cuidado com os RNPTs, estaria associado a problemas cognitivos e neurocomportamentais principalmente para aquelas crianças de alto risco decorrente das complicações da prematuridade ^36,37.

Quanto àqueles avaliados após a alta hospitalar, supõem que o ambiente age como facilitador do desenvolvimento normal devido à maior exploração e interação com o meio^{38, 39}.

Conclusão

Pelo exposto acima podemos supor que o a imaturidade dos sistemas orgânicos apresentada pelos RNPT somada ao baixo peso ao nascer, à baixa idade gestacional e a ausência de estímulos prazerosos dificultam o crescimento e adaptação neurosensorial durante o período de internação em unidade de cuidados intensivos. A principal contribuição trazida pela pesquisa realizada demonstra a importância de avaliar e acompanhar as características específicas dos RNPT submetidos à UTIN a fim de possibilitar a intervenção precoce, quando necessária visando à minimização dos prejuízos neste desenvolvimento.

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