ARTIGO

Atuação da Fisioterapia no Desmame da Ventilação Mecânica Convencional em Prematuros.

INTRODUÇÃO

A prematuridade é uma condição de subdesenvolvimento e afeta os lactentes que passaram menos de 37 semanas no interior do útero materno. Os prematuros constituem um grupo bastante heterogêneo e, conforme o peso de nascimento e a idade gestacional, podem ser classificados em adequados para a idade gestacional (AIG), pequenos para a idade gestacional (PIG) ou grandes para a idade gestacional (GIG). Cada um desses grupos apresenta suas peculiaridades clinicas e de desenvolvimento. Além disso, podem ser divididos em baixo peso ao nascer (BPN), com peso < 2.500g, muito baixo peso ao nascer (<1.500g) ou extremo baixo peso ao nascer (1,000g). Em termos gerais, quanto menores o peso e a idade gestacional, maiores as morbidades perinatais e as repercussões no desenvolvimento ^{1, 2}.

Especialmente quando, a prematuridade, é extrema a principal causa de problemas e morte após o parto. Alguns dos órgãos internos do RNPT podem não ter desenvolvido completamente, o que o expõe a um maior risco de apresentar determinados distúrbios ¹.

É de fundamental importância abordarmos algumas características fisiológicas que influenciam e explicam a vulnerabilidade e susceptibilidade maior do recém-nascido (RN) a qualquer disfunção respiratória e a própria conduta terapêutica ³.

O predomínio de estruturas cartilaginosas que levam a uma caixa torácica muito complacente, as costelas situadas horizontalmente em relação ao diafragma (proporcionando uma zona de oposição mínima entre as duas estruturas), e ao pequeno número de fibras diafragmáticas resistentes á fadiga, provocam, em particular no RNPT, uma respiração paradoxal e pouco efetiva, ainda mais, quando associado a processos patológicos, sendo de suma importância o suporte ventilatório adequado ⁴.

Há também, nesses bebês, uma incompetência pulmonar pela falta de surfactante o que leva a um quadro chamado de Síndrome de Angústia Respiratória. Esta síndrome é responsável por uma insuficiência respiratória levando a uma diminuição da oxigenação do sangue o que pode gerar um sofrimento generalizado do corpo. Esses RNPT muitas vezes necessitam de respiração artificial através de máquinas com pressão positiva que enchem seus pulmões de oxigênio para tentar compensar o trabalho insuficiente de trocas gasosas desses pulmões ⁵.

A VPM é um suporte de vida extremamente necessário para alguns neonatos. A administração desse recurso deve levar em consideração as características do pulmão do RNPT e os reais objetivos, protegendo os pulmões das lesões e diminuindo a resposta inflamatória induzida pela VM ⁶.

A utilização da VPM em UTIN aumentou a sobrevida dos RNPT, em particular, aqueles acometidos de insuficiência respiratória, sendo que o objetivo primário é o recrutamento de alvéolos e uma ventilação alveolar satisfatórios para promover a troca gasosa adequada (oxigenação e remoção de CO2), dentre outros, seria reexpandir áreas atelectásicas e diminuir o trabalho respiratório evitando desta forma a fadiga muscular ^{7, 8}.

Os aparelhos de ventilação mecânica neonatal convencionais, são ainda os mais encontrados na maioria das UTINs. São ventiladores ciclados a tempo, limitados a pressão e com fluxo contínuo, sendo a modalidade ventilação mandatória intermitente (IMV) a mais empregada por permitir que o RN respire entre as respirações mandatórias ⁹.

Tendo em vista as diferenças anatômicas e fisiológicas dos RNPT, os parâmetros ventilatórios ajustados são relacionados à doença de base e às diferenças estruturais, são de fácil manuseio e comum em todos os ventiladores. Todos eles funcionam inter-relacionados, de forma que a alteração em um deles pode levar a resultados indesejáveis se não forem analisados conjuntamente com os outros. São eles: Pico de pressão inspiratória (PIP)- é a pressão fornecida ao paciente para que ocorra a expansão pulmonar. Nos ventiladores ciclados a tempo, limitados a pressão, a pressão inspiratória é um dos parâmetros que determinará o volume corrente (juntamente com o PEEP e com a freqüência respiratória). A pressão expiratória positiva final (PEEP), é a pressão expiratória residual que mantêm os alvéolos distendidos. Conseqüentemente, tem-se um maior recrutamento alveolar. O PEEP fisiológico é de 3-4cmH2O. Fração inspirada de O2 (FiO2), é a concentração de oxigênio fornecida ao paciente em que o “blender” faz a mistura do oxigênio e do ar comprimido em determinada concentração. Tempo inspiratório (TI)/ Tempo expiratório (TE)/ Freqüência respiratória (FR): estão intimamente relacionados. Normalmente utilizamos TI próximo ao fisiológico 0,5 segundos, e procuramos manter uma relação I/E entre 1:1 e 1:3, com FR entre 30 e 60rpm, respectivamente. O Fluxo é a vazão da mistura dos gases que se utilizará, para ciclar o ventilador da maneira a se atingir o PIP adequado, com TI e FR determinados. Normalmente utilizam fluxos baixos em torno de 6L/m por ser mais fisiológicos e menos lesivos aos pulmões ^8,10.

A indicação da VPM deve ser precisa, não abusiva e precoce, e em função da incidência de algumas patologias, a proposta atual tem sido para uma assistência respiratória pouco agressiva e pelo menor tempo possível, lembrando que ventilar um prematuro implica sempre em risco diário de lesão pulmonar ⁷.

A retirada rápida ou gradual e definitiva do paciente da VM é denominada desmame, ou seja, é a transferência do trabalho respiratório feito pelo ventilador ao paciente. O desmame deve ser realizado quando houver adequada troca gasosa, bom desempenho da musculatura respiratória, melhora do estado nutricional, resolução da patologia de base, suspensão de drogas sedativas e estabilidade hemodinâmica ³.

A interrupção do suporte ventilatório se faz necessária quando o evento que indicou seu uso estiver resolvido. Mais de 90% dos pacientes críticos necessitam de VM, e 40% do tempo que eles permanecem nesse suporte ventilatório compreende o processo de desmame. O desmame da VPM pode ser definido como a interrupção definitiva da VM, e difere do termo - extubação, o qual se refere apenas á remoção do tubo endotraqueal ¹¹.

Não há um consenso sobre a condição ideal para garantir o desmame bem sucedido da VM. As dificuldades em descontinuar o suporte ventilatório se devem á inadequada compreensão dos mecanismos responsáveis pela falha da mesma e pela falta de parâmetros documentados na literatura que sejam suficientemente sensíveis em predizer o sucesso do desmame ⁷.

Para que o processo de desmame ocorra de forma satisfatória, alguns critérios e condições clínicas básicas devem ser observados nos prematuros, dentre eles a estabilidade cardiovascular e respiratória. O paciente pode ser desmamado do respirador, sendo que a extubação deve ser realizada quando o RNPT mostrar-se clinica e gasometricamente capaz de sustentar a ventilação espontânea com parâmetros baixos do ventilador ⁷.

Vale ressaltar que é importante observar os parâmetros iniciais do ventilador, como FR, Ti, Te, PIP, fluxo de O₂, FiO₂ e PEEP, acompanhando toda a evolução do paciente até seu desmame, quando a intervenção fisioterapêutica se torna particularmente importante em virtude da alta incidência de atelectasia pós extubação ¹².

O sucesso foi definido pela capacidade do RNPT sustentar adequada respiração espontânea por um período de 48h após a extubação. O insucesso do desmame, na maior parte dos casos, deve-se á ocorrências de apnéias, ou a uma inadequada função dos músculos respiratórios para atender a demanda exigida, acarretando piora dos gases sanguíneos e a presença de atelectasia após a extubação ⁷.

Após chegar aos mínimos parâmetros ventilatórios, segue-se a extubação. Consiste na retirada da via aérea artificial após atingido os parâmetros que garantem a respiração espontânea definitiva. Ainda antes da extubação, deve-se verificar o funcionamento da fonte de O₂ e o material para eventual reintubação. Aspirar tubo orotraqueal, previamente e aguardar estabilização após aspiração, durante o procedimento, produzir pressão positiva com balão auto-inflável (AMBU) para evitar atelectasias ^{9, 11}.

Um longo período de ventilação induz á atrofia da musculatura diafragmática e incoordenação motora, o que proporciona maior dificuldade no processo de desmame. A dificuldade em colocar o RNPT em ventilação assistida pode prolongar a permanência do paciente em VM. Muitas vezes, ele é retirado de uma IMV para o CPAP (pressão positiva continua na via aérea) ou campânula de oxigênio ⁴.

A assistência ao neonato é realizada por uma equipe de profissionais da saúde que se compõe de médicos neonatologistas, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, fisioterapeutas, fonoaudiólogos e entre outros. Todos trabalham em conjunto para realizar práticas adequadas na prestação da assistência ventilatória ao RN ¹³.

A fisioterapia nas Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais pode ser considerada nova modalidade de terapia. Acredita-se que o acompanhamento fisioterapêutico dos RNs seja capaz de proporcionar uma estabilidade da freqüência cardíaca, da pressão arterial, freqüência respiratória e saturação de oxigênio, bem como preserva a temperatura corporal, e secundariamente, mantêm as vias aéreas com fluxo menos turbulento possível e com o mínimo de secreção, permitindo um aumento na permeabilidade e redução do número de fatos intrínsecos das vias aéreas que contribuem para o aumento da resistência pulmonar e diminuição nos eventos fisiológicos de trocas gasosas ¹⁴.

Segundo ¹⁵, a fisioterapia respiratória tem a importante função de remoção das secreções brônquicas, a otimização da mecânica respiratória, bem como a melhora da oxigenação e da ventilação dos RNPT.

Os objetivo da assistência fisioterapêutica em RNPT é melhorar a função respiratória de modo a facilitar as trocas gasosas e adequar a relação ventilação-perfusão; adequar o suporte respiratório; prevenir e tratar as complicações pulmonares; manter a permeabilidade das vias aéreas; favorecer o desmame da VPM e da oxigenoterapia ¹⁶.

Nos berçários de alto risco, a fisioterapia atua promovendo a melhora da qualidade de vida, diminuindo o tempo de permanência dos bebês na UTIN, além de favorecer o ganho de peso, melhorar o tônus e estado de alerta. Inicialmente deve ser realizada uma avaliação que permite conhecer a situação clínica do RN, além do exame físico, comportamento e estado de sono. Após a avaliação o fisioterapeuta deve utilizar as técnicas e recursos da fisioterapia respiratória (como a vibração torácica, a aspiração das vias aéreas, aumento do fluxo expiratório e o método RTA – reequilibrio toracoabdominal) o posicionamento e a estimulação sensoriomotora. Esta consta de estimulação tátil, vestibular, proprioceptiva, visual e auditiva, que facilitam o desenvolvimento neuropsicomotor dos RN’s ¹².

As principais manobras fisioterapêuticas utilizadas durante a VPM são:

Vibração torácica: é uma manobra de higiene brônquica que auxilia na fluidificação do muco, facilitando sua mobilização para vias aéreas mais proximais. São movimentos oscilatórios aplicados manualmente, e deve ser aplicada preferencialmente no final da expiração ⁹.

Estimulação da musculatura respiratória: propiocepção diafragmática e de intercostais, contenção das últimas costelas, apoio abdominal e tapping abdominal e alongamento da musculatura acessória⁹.

Bag-squeezing: é uma manobra que consiste na utilização de um AMBU que se conecta a cânula de intubação e se realiza uma insuflação, a qual gera um fluxo de ar turbulento e consequentemente o reflexo de tosse, propiciando uma melhor mobilização da secreção¹⁷.

O aumento do fluxo expiratório (AFE): é uma técnica não convencional de desobstrução brônquica que pode ser aplicada desde o nascimento, e também no RN prematuro, quando existe doença respiratória com obstrução das vias aéreas. Utiliza-se a insuflação pulmonar fisiológica durante a respiração espontânea ou a mecânica durante a VPM ^{18, 19}.

O posicionamento adequado é de fundamental importância para a melhora da função pulmonar. A posição prona é considerada uma manobra de recrutamento pulmonar sem alterar os parâmetros do ventilador, promovendo redistribuição da ventilação alveolar e da perfusão, aumento da complacência pulmonar e da capacidade residual funcional, melhora da função diafragmática e da ventilação dorsal pulmonar, bem como diminuição da assincronia toracoabdominal ^15,6.

Reequilibrio toracoabdominal (RTA): este método tem como objetivo melhorar a ventilação pulmonar e promover a desobstrução brônquica a partir da normalização do tônus, do comprimento e da força da musculatura respiratória. Consiste em realizar um manuseio dinâmico sobre o tronco do paciente com a finalidade de promover a respiração abdominal, melhorando os componentes justaposicional e insercional do diafragma, conseguido através do alongamento, fortalecimento e estimulação propioceptiva deste músculo ¹².

Aspiração traqueal: o RNPT possui reflexo de tosse diminuído quando não está ausente, especialmente quando encontra-se intubado. Por tanto se faz necessária a aspiração da secreção mobilizada após a fisioterapia sempre que o RNPT estiver em VPM, e se estiver extubado, somente quando necessário. Consiste na sucção de secreção por sonda previamente escolhida pelo terapeuta, introduzida na via aérea fisiológica ou artificial ^{9, 20}.

Considerando a importância da fisioterapia na UTIN, este estudo teve como objetivo conhecer a atuação do fisioterapeuta, e os benefícios proporcionados pela fisioterapia, na unidade de terapia intensiva neonatal, no desmame da ventilação mecânica do RNPT.

MÉTODOS
 
Tipo de estudo

Esta pesquisa foi realizada através de revisão bibliográfica, no qual foram utilizadas fontes secundárias como livros, artigos, revistas científicas e publicações on-line. O objetivo da mesma é conhecer informações á cerca do desmame da ventilação mecânica e da importância do fisioterapeuta nos cuidados com os pacientes submetidos a esse procedimento e os benefícios proporcionados pela fisioterapia nas UTINs. Foram definidos como critérios de inclusão: artigos de revisão, artigos originais realizados com seres humanos na fase neonatal e pediátrica.

Local e período

A pesquisa foi realizada no período de Maio a Outubro de 2009, a busca sistemática da literatura ocorreu por meio de consultas aos indexadores de pesquisa nas bases de dados eletrônicos MedLine, Lilacs e SciELO publicados no período de 200 a 2009, e na biblioteca da Faculdade Christus.

DISCUSSÃO

A interrupção da VPM provavelmente será bem sucedida quando o paciente apresentar a capacidade de sustentar a respiração espontânea com esforço apropriado, tendo estímulo respiratório central eficiente, mantendo adequada troca gasosa sem sobrecarregar os músculos respiratórios ⁷.

Uma preocupação durante o desmame e após a extubação refere-se á presença de atelectasia, que é causa relativamente freqüente de prolongamento e/ou insucesso no desmame da ventilação mecânica ²¹.

Segundo ⁴, não existem critérios objetivos que garantam o sucesso na extubação em RNPT como se pode obter em adultos, pela espirometria, manovacuometria, índice de Tobin, dentre outros.

O sucesso do desmame pode se dizer que ocorre com a presença física ininterrupta do médico, fisioterapeuta ou enfermeiro ao lado do paciente, e que não é substituída, pelos recursos tecnológicos incorporados aos ventiladores modernos. A atuação da fisioterapia, através de seus procedimentos durante a VPM, tem como objetivo uma melhor ventilação alveolar, otimização da complacência pulmonar, redução da resistência das vias aéreas e manutenção da integridade muscular respiratória. Estando o paciente clinicamente estável, o desmame terá mais sucesso quanto mais intensa for a atuação da fisioterapia respiratória junto ao paciente, pois a mesma proporcionará condições para que o suporte pressórico seja diminuído evolutivamente sem maiores problemas ou retrocesso de modo ventilatório ²².

O fisioterapeuta, inserido na UTIN, deve, durante a assistência ventilatória, estar atento a todos os cuidados envolvidos com ela, para prevenir complicações e promover uma assistência de melhor qualidade para os RNPTs ¹³.

Segundo ⁶, as técnicas fisioterapêuticas relacionadas á VM são variadas, mas sempre respeitando os princípios terapêuticos de expiração, inspiração e um posicionamento favorável, proporcionando assim um desmame mais rápido e uma respiração espontânea mais efetiva.

Apesar dos diversos benefícios relatado na literatura, vários autores concordam com a atuação da fisioterapia em uma UTIN, bem como a utilização de técnicas. As eficiências se mostram relevante diante das complicações no processo de desmame da VPM que possam ocorrer provocando um comprometimento pulmonar e do desenvolvimento sensório motor.

CONCLUSÃO

A fisioterapia está cada vez mais presente nas UTINs, sendo considerada de grande importância no desmame da VPM nos RNPT. Dispondo de diversas técnicas como: AFE, alongamento, bag squeezing e posicionamento.

Apesar da reconhecida importânica e participação da fisioterapia nas UTINs, e que a mesma possa reduzir a necessidade de reintubação, a pesquisa mostra que, são escassos os estudos, que relatam a participação efetiva, no desmame da ventilação mecânica, em RNPT.

Através desse trabalho podemos verificar que são necessários mais estudos e pesquisas para que se possa definir com exatidão o reconhecimento do momento ideal para realizar o desmame, e a extubação e quais as situações de maior risco para a falha das mesmas.

Conclui-se que, o profissional de fisioterapia tem um papel primordial no desmame de RNPT submetidos a VPM, através de seus recursos que os diferencia dos demais profissionais da área de saúde.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

PORTAL FISIOTERAPIA, Disponível em: http://portalfisioterapia.com.br/fisioterapia/principal/conteudo.asp?id=365L>. Acesso em: 10 de Julho de 2009.

DA SILVA, Ricardo Nunes Moreira. Prematuridade. In: DE CARVALHO, Manoel. Avanços em Perinatologia. Guanabara Koogan, cap. 10, pág. 258 a 261

DIAS, Francisco Vagner Afonso; SOUZA, Faber Cruz; FERREIRA, Rodrigo Augusto. Ventilação Mecânica Invasiva em Pediatria. 2009. Disponível em: http://www.interfisio.com.br  Acesso em: 13 de Agosto de 2009.

CALIXTO, Soraya. Desmame da prótese ventilatória de recém nascidos: uma questão em aberto. Revista Fisioterapia Brasil- vol-6,n3. Abril de 2008. Disponível em: http://www.neofisioutin.com.br/ler_artigo.php?artigo=2&secao=4. Acesso em 23 de Agosto de 2009.

ARTIGOS TECNICOS. Recém-nascidos Prematuros: Como tratar a persistência do canal arterial? Disponível em: http://www.portalfisioterapia.com.br/fisioerapia/principal/conteudo.asp?id=3788. Acesso em 28 de Julho de 2009.

ASSIS, Elisa Priscila; BARROS, Kalina Couto; FERREIRA, Marcelo Henrique de Oliveira. Recursos Fisioterapêuticos e Ventilação Mecânica em Neonatos.  Minas Gerais. Disponível em: http://www.respirafisio.com.br/artigo_pdf/artigo0027.pdf. Acesso em: 04 de Julho de 2009.

ANTUNES, Letícia Claudia de Oliveira et al. Falha na Extubação de Prematuros em UTI Neonatal. Salusvita, Bauru, 2003. Disponível em: http://bases.bireme.br/caji-bin/wxislind.exe/ian/online/?IsesScript=ian.xis&src-google&base=LILACS&long=p&nextaction=lnt&exprSearch=401265&indexSearch=ID Acesso em: 07 de Agosto de 2009.

MATALOUN, Marta M. Galli B; YAMADA, Renato Takeshi. Manejo da Ventilação Mecânica Convencional. In: MARCONDES, Eduardo; et al. Pediatria Básica, Pediatria Geral e Neonatal, São Paulo, 2003. cap 7.

CAVALCANTE, Ana Paula Campelo. Síndrome do Desconforto Respiratório. In: SARMENTO, George Jerre Vieira. Fisioterapia Respiratória em Pediatria e Neonatologia. São Paulo: Manole, 2007. cap 20, pág. 239 a 245.

LANZA, Fernanda de Córdoba; GAZZOTTI, Mariana Rodrigues; TSOPANOGLOU, Sabrina Pinheiro. Ventilação Pulmonar Mecânica. In: SARMENTO, George Jerre Vieira. Fisioterapia Respiratória em Pediatria e Neonatologia. São Paulo: Manole, 2007. cap 34, pág. 407 a 416.

LOURENÇÃO, Camilla Pincelli; CANELLAS, Ligia. Desmame da Ventilação Mecânica em Pediatria. In: SARMENTO, George Jerre Vieira. Fisioterapia Respiratória em Pediatria e Neonatologia. São Paulo: Manole, 2007. cap 43. pág 493 a 497.

SILVA, Lusicleide Galindo; LIMA, Faiola Mariana; VIRGINIO, Flávio Bernardo. Ventilação Mecânica: cuidados e intervenções fisioterapêuticas neonatais. JP, Paraíba. Disponível em: http://www.fisionet.com.br/monografias/interna.asp?cod=18. Acesso em: 23 de Julho de 2009.

BARBOSA, Andréa Lopes; CAMPOS, Antonia do Carmo Soares; CHAVES, Edna Maria Camelo. Complicações não clinicas da ventilação mecânica: ênfase no cuidado de enfermagem neonatal. Acta Paul Enferm, 2006;19(4):439-43.

SELESTRIN, Claudia de Castro et al. Avaliação dos Parâmetros Fisiológicos em recém-nascidos pré-termo em Ventilação Mecânica após procedimento de Fisioterapia Neonatal. São Paulo, 2007. Disponível em: http://pepsic.bvs-psi.org.br/pdf/rbcdh/v17n1/14.pdf Acesso em: 11 de Agosto de 2009.

RIBEIRO, Ivete Furtado; MELO, Ana Paula ; DAVIDSON, Josy. Fisioterapia em recém-nascidos com persistência do canal arterial e complicações pulmonares. Revista Paulista de Pediatria. V26n.1 São Paulo, 2008. Disponível em: http://scielo.br/pdf/rpp/v26n1/a13v26n1.pdf. Acesso em: 20 de Junho de 2009. 

FISIOTERAPEUTAS PLUGADAS. Disponível em: http://www.fisioterapeutasplugadas.com.br/fisioneo.asp Acesso: 05 de Julho de 2009.

CARVALHO, Werther Brunow et al. Ventilação Pulmonar Mecânica em Pediatria e Neonatologia. Atheneu -2 ed, São Paulo, 2005.

ANTUNES, LCO; SILVA, EG; BOCARDO, P; DAHER, DR; FAGGIOTTO, RD; RUGOLO, LMSS. Efeitos da Fisioterapia Respiratória Covencional versus aumento do fluxo expiratório na saturação de O2, freqüência cardíaca e freqüência respiratória, em prematuros no período pós-extubação. Revista Brasileira de Fisioterapia. São Paulo, 2005. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1413-35552006000100013&script=sci-abstract&Tleng=pt.  Acesso em: 02 de Junho de 2009.

MACARRI, Graziela Maria; ABREU, Cyntia Fonseca; MIYOSHI, Milton Harumi. Fisioterapia Respiratória nas doenças respiratórias neonatais. In: KOPELMAN, Benjamin Israel et al. Diagnóstico e Tratamento em Neonatologia. Atheneu, São Paulo, 2004. cap. 25, pág 213 a 226.

PINHEIRO, Ariana de Sena; DE SÁ, Fabiane Elpídio. Efeitos da aspiração de vias aéreas no comportamento de prematuros submetidos á ventilação mecânica. Disponível em: http://www.fisiorespiratoria.com.br/artigos.asp Acesso em: 09 de Setembro de 2009.

ANTUNES, Letícia C.O; RUGOLO, Ligia M.S.S; CROCCI, Adalberto J. Efeito da posição do prematuro no desmame da ventilação mecânica. Jornal de Pediatria, RJ, 2003; 79(3): 239-44.

PACHECO, Aline Mara; AMIM, Rhanda Tufi. Desmame da Ventilação Mecânica. Fisioterapia Brasil. V4-n.4- julho/agosto, MG, 2003.