ARTIGO

Importância do Método Mãe-Canguru para o Desenvolvimento Neuropsicomotor de Prematuros

INTRODUÇÃO

Mundialmente, nascem aproximadamente 20 milhões de crianças com menos de 2.500 g por ano, sendo 95% nos países em desenvolvimento. Um terço destas crianças morre antes de completar um ano de vida, em especial os recém-nascidos de baixo peso ao nascer (RNBP). O baixo peso ao nascer, definido como peso abaixo de 2500 g e a prematuridade são grandes responsáveis pela mortalidade neonatal, representando 69% de todos os óbitos neonatais e pelos distúrbios funcionais entre os sobreviventes ^1,2,3.

No Brasil, a prevalência da prematuridade aumentou consideralmente nos últimos anos e entre as causas perinatais de mortalidade infantil, 61,4% estão associados com a prematuridade, sendo, portanto um grande problema de Saúde Pública e um desafio para o nosso Sistema de Saúde, por tratar-se de um determinante de morbi-mortalidade neonatal. Por conseguinte, a assistência perinatal tem assumido grande destaque nas ações do Ministério da Saúde, visto que, neste contexto, encontra-se o maior desafio para a redução da mortalidade infantil ^{1, 4, 5,6}.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) considera prematura, ou pré-termo, a criança com menos de 37 semanas de gestação. Este bebê nasce em um período de rápido e pleno processo de maturação, principalmente no que se refere à maturação cerebral e ao desenvolvimento do aparelho psíquico emocional. Tem seu processo fisiológico de maturação interrompido e é privado de um meio intra-uterino ótimo, que proporciona experiências sensoriais e motoras variadas e continentes, facilitadas pela ausência de gravidade. Neste ambiente, suas vivências se norteavam pelo ritmo materno e estava razoavelmente protegido contra o excesso de estimulação externa ^{1,6, 7}.

Após o nascimento, é esperado que, pela sua condição de imaturidade, o meio extra-uterino exerça um impacto considerável no seu organismo, especialmente no sistema nervoso central (SNC). Este apresenta um dinamismo evolutivo muito intenso e, para entender seu processo de desenvolvimento e amadurecimento, é essencial a correlação entre a estrutura e a função, ou seja, o desenvolvimento de determinada função depende do amadurecimento de seu substrato neural anatômico correspondente. Tal amadurecimento decorre fundamentalmente de eventos aditivos/ progressivos (proliferação e migração neuronal, organização e mielinização) e substrativos/ regressivos (morte neuronal/apoptose, retração axonal e degeneração sináptica) ⁸.

Portanto, quanto menor a idade gestacional e o peso ao nascer, maiores serão as complicações neonatais, e a maturação estrutural do SNC ocorrerá mais lentamente. Isso é relevante porque a incidência de deficiência importante ocorrerá em aproximadamente 20% a 40% destes prematuros durante os primeiros anos de vida ^{6, 8, 9,} .

Avanços científicos e tecnológicos nas áreas de neonatologia e obstretícia vêm contribuindo para a sobrevivência de bebês pré-termos com BPN e reduzindo os níveis de mortalidade infantil. Cada vez mais, recém nascidos com extremo baixo peso (EPB), em torno de 500 ou 600g, têm sobrevivido, na medida em que seja assegurada a oportunidade de receber assistência médica especializada em unidades de tratamento intensivo (UTI) neonatal ^8,10,11.

Os questionamentos a cerca da qualidade de vida e repercussões sobre o crescimento e desenvolvimento dessas crianças, vem despertando interesse e preocupações com relação ao prognóstico de desenvolvimento desta população, pois este depende de fatores biológicos e ambientais atuantes no cérebro imaturo e vulnerável destas crianças. Metade destes prematuros extremos apresentou alteração sensorial e/ou no neurodesenvolvimento ^8,12.

Alguns problemas são precoces e definitivos, outros podem surgir posteriormente e progredir, mas a maioria dos distúrbios desaparece ou é atenuada com o tempo. Prematuros de EBP podem ter uma vida normal, mas precisam ser acompanhados em programas multiprofissionais, onde serão avaliados e receberão, junto com suas famílias, todo o suporte necessário para favorecer seu crescimento e desenvolvimento, desde a infância até a adolescência ^{12,13, 14}.

Sob a perspectiva de minimizar os efeitos negativos da internação neonatal sobre esses bebês desprovidos de contato íntimo materno, provocado pela separação desde o nascimento, surge com brilhantismo um programa simplório, o qual se espelhou em mamíferos marsupiais, o Canguru, o qual mantem seu filhote (que nasce prematuro) em uma bolsa, um meio materno que elucida comportamentos inatos, favorece a amamentação e a sobrevivência. Observando o Canguru e também índias Colombianas, os neonatologistas do Instituto Médico Infantil de Bogotá, Colômbia, Edgar Rey Sanabria e Héctor Martínez Gómez , desenvolveram no ano 1979, O Método Canguru ^{15,16,17,18,19}.

Nos últimos 20 anos vem-se atribuindo especial atenção ao contato pele-a-pele entre mãe e RN, como forma de promover e fortalecer a formação do vínculo afetivo, auxiliando no desenvolvimento do RN e no aleitamento materno. No Método Mãe Canguru (MMC), o recém-nascido prematuro é colocado em contato pele a pele, entre os seios maternos, após estabilização clínica, tendo participação ativa da família.  A partir de 1984, o método passou a ser amplamente divulgado pelo Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) ^{6, 15, 16, 17, 18, 19,20}.

No Brasil, a partir da década de 80, surgiram várias propostas de intervenção, centradas na presença e participação da mãe, com resultados que chamam a atenção no que se refere ao desenvolvimento global da criança, incluindo as interações sociais e desempenho escolar. Mas foi no final da década de 90, que esta preocupação traduziu-se na "Atenção Humanizada ao Recém-Nascido de Baixo Peso - Método Canguru" (AHRNBP-MC) elaborada e implementada pelo Ministério da Saúde (MS), através de norma, protocolos e de um amplo processo de capacitação nas diferentes regiões do país. Foi implantado inicialmente no Hospital Guilherme Álvaro, em Santos, São Paulo. A seguir, em Recife, no Instituto Materno-Infantil de Pernambuco, e vem desde então sendo adotado em vários serviços de todo o País ^2,3,14,21.

O Método Canguru foi adotado pela Área da Criança do Ministério da Saúde como uma Política Nacional de Saúde, inserido no contexto da humanização da assistência neonatal. A Norma de Atenção Humanizada ao Recém-Nascido de Baixo Peso – Método Canguru foi lançada em dezembro de 1999, por meio da Portaria nº 693 GM/MS, como política pública. E deixa bem estabelecida a diferença entre Método Canguru e Posição Canguru. Segundo o Ministério da Saúde (2002), Método Canguru é um tipo de assistência neonatal que implica contato pele a pele precoce entre a mãe e o recém-nascido de baixo peso, de forma crescente e pelo tempo que ambos entenderem ser prazeroso e suficiente, permitindo uma maior participação dos pais no cuidado a seu recém-nascido e o envolvimento da família. A Posição Canguru consiste em manter o RN de baixo peso, ligeiramente vestido, em decúbito prono, na posição vertical, contra o peito de um adulto ^{16, 22, 23, 24, 25,26}.

A Atenção Humanizada ao Recém Nascido de Baixo Peso – Método Canguru (AHRNBP-MC) se caracteriza principalmente pela mudança na forma do cuidado neonatal baseada em quatro fundamentos básicos: acolhimento do bebê e sua família; respeito às singularidades (cuidado individualizado); promoção do contato pele-a-pele o mais precoce possível; envolvimento da mãe nos cuidados com o bebê. Sua aplicação ocorre em três etapas: na própria Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, depois, no alojamento conjunto canguru e após a alta hospitalar, nos ambulatórios de seguimento hospitalar, até o peso mínimo de 2.500 g, quando o RNBP é encaminhado para os serviços da rede com orientação e acompanhamentos especializados ^2,3,22.

Assim, este estudo tem por objetivo identificar as publicações recentes a respeito da importância do MMC para o desenvolvimento motor de prematuros, a fim de contribuir para a realização de futuras investigações e somar conhecimentos sobre o tema.

MÉTODOS

Esta é uma revisão bibliográfica realizada a partir de artigos publicados em periódicos da área da saúde sobre o MMC. Foi realizada uma incursão detalhada pela literatura, junto às bases de dados Medline, Lilacs e Scielo, assim como busca junto aos principais periódicos e dissertações da literatura nacional e internacional, no período de 2000 a 2009. Para busca bibliográfica, adotaram-se as palavras-chave: recém-nascido prematuro, método mãe-canguru e desenvolvimento infantil.

A partir das referências obtidas na primeira etapa, procedeu-se à leitura dos artigos. Foram selecionados 31 artigos, sendo que essa produção, após identificada, foi catalogada, resumida e submetida à categorização, procurando estabelecer similaridades e contrastes de conteúdos.

RESULTADOS

Como característica geral dos 31 artigos encontrados na literatura que preencheram os critérios de inclusão do presente estudo, apenas três estão diretamente relacionados com a influência exercida pelo método mãe-canguru no desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) infantil. Os demais descrevem a importância do MMC e suas vantagens de aplicação e, em sua grande maioria, fazem referência à posição canguru e às suas repercussões para a mãe e para o bebê a partir de experiências individuais de serviços de saúde e/ou pesquisas metológicas. Poucos discutem o Método Canguru como uma forma de atenção que ultrapassa a posição canguru.

Num estudo desenvolvido por Lamy et al.¹⁶ sobre a contextualização da experiência brasileira na Atenção Humanizada ao RNBP-MC e partindo da leitura de diversas fontes, observou que os trabalhos publicados, em sua maioria, fazem referência à posição canguru e poucos discutem o método como importante para o desenvolvimento infantil, dos quais destacam- se os seguintes:

Nos trabalhos pioneiros de Klaus & Kennell¹⁶, destacando a importância dos cuidados maternos para o melhor desenvolvimento do bebê, descreve os efeitos adversos que a separação precoce e prolongada entre mãe e bebê pode trazer, sendo desta forma considerada fator de risco para atraso no desenvolvimento infantil e seqüelas neurológicas.

Na experiência de Israel, os bebês ficam em pele a pele com suas mães durante uma hora por dia, no mínimo. Os estudos publicados apontaram o cuidado canguru como uma intervenção que facilita o desenvolvimento sensorial do recém-nascido promovendo o vínculo com a mãe, estudo de Feldman et al16.

Estudos de Monasterolo et al¹⁶, realizados na Itália e na Espanha reforçam o valor para o desenvolvimento do bebê, para o aleitamento e para a formação de vínculo. Os relatos são de tempo curto em contato pele a pele, variando em média de 30 a 90 minutos por dia .

Barradas ¹³, analisou as posturas adotadas pelos prematuros em decúbito ventral (DV) e lateral (DL) no Método Mãe Canguru, relacionando-as com o desenvolvimento neuromotor precoce da criança. Foram inclusos na pesquisa 80 bebês prematuros, divididos em dois grupos de igual número. Um grupo era posicionado em DV e o outro em DL, sendo a amostra homogênea. Os bebês que participaram da pesquisa foram avaliados no dia da admissão na Unidade Mãe-Canguru e no dia da alta e foram utilizados dois instrumentos de avaliação: o grau de enrolamento da coluna vertebral antes e no posicionamento canguru e do exame comportamental de Dubowitz.

Os resultados do exame de Dubowitz mostraram um melhor desempenho do grupo DL, demonstrando uma maior evolução com relação ao desenvolvimento do tônus flexor global fisiológico nos recém-nascidos a termo. Na avaliação biomecânica, a postura assumida em DL, quando os bebês se encontravam no canguru ou no suave-encosto, permitiu uma colocação dos membros superiores e inferiores em flexão, bem como uma postura de enrolamento do tronco. Sendo assim, este posicionamento trouxe maiores benefícios para o desenvolvimento neuromotor dos prematuros.

No estudo de Castro et al.¹⁴, foi avaliada a associação entre a idade gestacional (IG) de lactentes nascidos pré-termo com o desenvolvimento motor global e com sinais precoces de alteração do desenvolvimento do sistema sensório motor oral, verificando uma possível associação entre eles. Observou-se que as crianças que apresentaram os resultados da Alberta Infant Motor Scale (AIMS) abaixo do percentil 25 eram bebês de menor idade gestacional, indicando riscos para o desenvolvimento motor global no que diz respeito às habilidades de: suporte de peso, postura assumida na tarefa motora e controle dos músculos antigravitacionais. Estas alterações podem impossibilitar o ganho no desenvolvimento do sistema sensório motor oral, devido a falta de alongamento, simetria dos músculos que fazem parte da composição do tronco, cintura escapular e região cervical.

Verificou-se ainda, neste estudo, que a assistência humanizada do Programa Mãe Canguru, proporcionada aos lactentes da amostra, pode ter contribuído para uma melhor auto-regulação dos lactentes no período neonatal e favorecido uma melhor relação mãe-criança, o que provavelmente reforçou a prática de estimular os lactentes em seu ambiente familiar.

Almeida e Forti¹⁹, num estudo observacional sobre os efeitos do Método Mãe canguru nos sinais vitais de prematuros com baixo peso, concluiu que o MMC promove a melhora da temperatura corporal, aumento da saturação periférica de oxigênio (melhorando assim a oxigenação tecidual) e diminuição da freqüência respiratória (proporcionando maior conforto respiratório aos recém-nascidos). Além disso, verificou-se que o controle térmico é muito importante para o RNPT, devido à sua grande tendência à hipotermia, contribuindo para a homeostase. Os autores enfatizaram ainda que a melhora do controle térmico que foi atribuído ao MMC é importante na terapia física, uma vez que é importante ter um controle térmico adequado para poder continuar com o tratamento fisioterapêutico.

Numa revisão de literatura sobre o Método Mãe-canguru, desenvolvida por Costa e Monticelli¹⁶, observou-se que o desenvolvimento neurocomportamental é bastante enfatizado por pesquisadores em estudos sobre o MMC, em sua maioria avaliando crianças de seis meses a um ano (portanto, após a alta). Esta revisão apontou, ainda, que o MMC favorece o desenvolvimento neurocomportamental do prematuro e salientou que o envolvimento dos pais nos cuidados com seu filho ajuda a promover ou amadurecer os sistemas comportamentais e neurológicos.

Com relação ao papel da mãe e dos demais membros família na realização do MMC, esta ocorre sempre em função do bebê, no intuito de atender suas necessidades e propiciar o seu crescimento e desenvolvimento, segundo Caetano et al.¹⁷, em sua pesquisa sobre o MMC e a tríade mãe-filho-família.

Venâncio e Almeida ⁷, em seu trabalho de revisão intitulado: “Método Mãe Canguru: aplicação no Brasil, evidências científicas e impacto sobre o aleitamento materno”, citam que a associação de medidas protetoras como adequação postural, atenuação de ruído e luminosidade, o contato pele a pele e a participação dos pais no cuidado trazem novas perspectivas para o desenvolvimento neurocomportamental de bebês egressos de UTI Neonatal. Os trabalhos associavam as medidas protetoras e o MMC, e obtiveram resultados relevantes para o desenvolvimento neuromotor do prematuro.

Dentre estes está o estudo de Salles que avaliou dois grupos, o controle e os que recebiam cuidados protetores, dos 25 bebês prematuros que compunham cada grupo, os que foram cuidados em uma unidade que utilizou medidas consideradas protetoras para o desenvolvimento do sistema nervoso central (SNC) mostraram desempenho significativo no exame no exame neurocomportamental de Dubowitz.

Já na pesquisa de Silva, sobre a incidência de alterações tônicas transitórias em prematuros, realizada no Brasil, o autor fez acompanhamento neurológico de 70 bebês prematuros que foram submetidos ao MMC centrado em medidas protetoras na unidade neonatal, o mesmo observou incidência de 27,1% de alterações tônicas transitórias, discordando de outros índices da literatura que obtiveram porcentagens maiores.

Cruvinel e Macedo²⁷, realizaram uma pesquisa sobre a mudança no estado de humor de mãe de bebê pré-termo em função do tipo de contato com seu filho e comparou o MMC à Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. Dentre as vantagens do MMC para saúde do bebê, destacaram-se a melhora do estado de organização e regulação térmica, a mudança no padrão respiratório com redução de apnéia e bradicardia, ganho de peso e diminuição da estadia hospitalar e um impacto positivo no desenvolvimento motor e cognitivo dos prematuros assistidos pelo método.

Para a análise dos efeitos do método mãe-canguru sobre o desenvolvimento motor de bebês pré-termo extremos, Canotilho e Neve²³, estudaram 12 bebês nascidos a termo e 66 bebês pré-termo, alocados em 3 grupos. O grupo controle 1 (GC1) foi constituído de bebês pré-termo submetidos a rotina tradicional e subdividido em um grupo de 15 bebês com menos de 32 semanas de idade gestacional (GC1<32s) e um outro de 19 bebês com idade gestacional entre 32 e 36 semanas (GC1 ≥32s). O grupo mãe-canguru (GMC) foi constituído de bebês submetidos ao MMC durante o período diurno, desde a estabilidade clínica até a alta hospitalar, subdividido em um grupo de 15 bebês com menos de 32 semanas de idade gestacional (GMC<32s) e um outro de 17 bebês com idade gestacional entre 32 e 36 semanas (GMC≥32s). Havia ainda um grupo controle 2 (GC2), com 12 bebês a termo.

Neste trabalho, o DNPM foi avaliado longitudinalmente com a Alberta Infant Motor Scale (AIMS), mensalmente até os 6 meses e depois aos 9, 12, 14 e 16meses de idade (corrigida para os pré-termo). Os bebês do GC1<32s apresentaram atraso no desenvolvimento motor, sobretudo no primeiro semestre de vida. Os bebês dos grupos GC1≥32s, GMC<32s, GMC≥32s e GC2 não apresentaram diferenças entre si na trajetória do desenvolvimento motor, indicando que o MMC favoreceu o desenvolvimento motor de bebês pré-termo extremo, sendo este similar ao dos bebês a termo. O aleitamento materno correlacionou-se positivamente com maiores pontuações na escala AIMS nos bebês pré-termo extremos aos 3 e 6 meses de idade, assim como a realização dos cuidados pelas mães aos 6 meses de idade. A variabilidade da exposição ao contato pele a pele (entre 74 e 255 horas) não foi associada com a variabilidade das pontuações na escala AIMS, no primeiro ano de vida.

O MMC pode ser considerado um modelo de intervenção neonatal favorecedor do desenvolvimento motor em bebês pré termo extremos durante os primeiros meses de vida, contribuindo também para a humanização do cuidado neonatal, para a capacitação das mães nos cuidados com seus bebês e para a promoção do aleitamento materno.

Uma revisão da Cochrane Collaboration realizada por Conde-Agudelo em 200929, sobre O método Mãe Canguru para reduzir a Morbidade e Mortalidade em Crianças com baixo peso ao nascer. Destacam as principais conclusões desta avaliação de 1.362 recém-nascidos em que mostraram não ocorrer diferença em relação à mortalidade, desde a elegibilidade para o uso do MMC até 41 semanas de idade gestacional corrigida ou seis meses de seguimento.

O MMC foi associado com a redução do risco de infecção hospitalar até 41 semanas de idade gestacional corrigida (RR = 0,49; IC95%:0,25-0,93), com a redução de enfermidades graves (RR = 0,30; IC95%:0,14-0,67) e a redução de infecções do trato respiratório inferior no seguimento de seis meses (RR = 0,37; IC95%:0,15-0,89). Os recém-nascidos submetidos ao MMC tiveram maior ganho de peso diário, em média de 3,6 g/dia (RR = 0,38; IC95%:0,8-6,4). Além disso, o MMC foi fator de proteção para a amamentação exclusiva no momento da alta hospitalar (RR = 0,41; IC95%:0,25-0,68), porém não durante o seguimento (41 semanas de idade gestacional corrigida ou seis meses de seguimento). O desenvolvimento neuropsicomotor foi semelhante nos dois grupos aos 12 meses de idade corrigida. 

Ferreira e Viera³⁰, em sua revisão bibliográfica sobre a influência do método mãe-canguru na recuperação do recém nascido em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, apontam que se um prematuro é tocado, embalado, acariciado ou trazido ao colo diariamente, durante a hospitalização, ele apresenta menos períodos de apnéia, ganho de peso aumentado, menos liberação de fezes e um avanço em algumas áreas de funcionamento do SNC.

Silva26, descreveu em sua tese o desenvolvimento motor dos RN prematuros que participaram do Método Mãe Canguru (MMC) como uma perspectiva que o método pode ser aplicado como intervenção psicossocial e de desenvolvimento. Participaram do programa 226 RN, sendo que a amostra final foi de 70 crianças, que obedeceram aos critérios de inclusão e exclusão, incluídos os RN adequado para idade gestacional (AIG) com idade gestacional (IG) de 35 semanas que permaneceram no programa de forma integral por pelo menos três dias e seguiram em acompanhamento por no mínimo cinco meses. Foram excluídos RN com broncodisplasia, sindrômicos, com malformações, com sinais de comprometimento neurológico e óbito após a alta hospitalar.

A autora identificou alterações motoras em 42,8% dos RN, que se modificaram. As alterações tônicas transitórias obteve um índice de 27,1%, mas com uma correção para o desenvolvimento normal em 73,6%, ressaltando que a intervenção do MMC, por meio da posturação e estimulação sensorial adequadas e integradas, pode ter contribuído para a redução das alterações tônicas transitórias, mas  reforça a importância da sistematização em relação as forma de aplicação do MMC, de maneira que permita comparações entre resultados de diferentes estudos.

Adreani, Custódio e Crepalde³¹, faz referência ao estudo longitudinal de Werner (1986), que ressalta os efeitos positivos da qualidade da interação mãe-bebê para o desenvolvimento de crianças que sofreram risco perinatal, enfatizando que a qualidade deste vínculo precoce potencializa a capacidade de resiliência destas crianças.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A população de prematuros desperta atenção pelas suas peculiaridades em relação a imaturidade dos sistemas, em especial o SNC, cuja alterações repercutem no neurodesenvolvimento da criança de forma negativa.

O Método Mãe-Canguru surgiu em um momento de caos na cidade de Bogotá-Colômbia, sendo posteriormente difundido por outros países. No Brasil o MMC é introduzido como Atenção Humanizada ao recém nascido de baixo peso, como recurso para minimizar os efeitos negativos da hospitalização na Unidade de terapia Intensiva Neonatal e como meio de humanização.

Nos estudos revisados, muitos descrevem a importância e as vantagens do método como forma de melhorar o desenvolvimento infantil, mas poucos relacionam diretamente o MMC com o desenvolvimento infantil. Alguns são estudos de natureza longitudinal, de embasamento científico confiável. No entanto, utilizam-se de diferentes metodologias de estudo, justificando a necessidade de novas pesquisas longitudinais e randomizadas de alta qualidade para o estabelecimento de resultados a longo prazo e firmar as bases de sustentação do MMC com o neurodesenvolvimento de pretermos.

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